Acil Tıp Asistanına Omega Tüyolar

- Bölüm: Dahili Aciller, Öne Çıkan Yazılar

‘Gözlerini aç’

Abre los ojos

Omega

Acil Tıp Asistanına Tüyolar serisinin tümü burada. Türkiye acil tıp derneği facebook sayfasında yayımlanan 6’lıyı topladık.

Eski bir ayakkabının rahatlığı ile yazıldı tüyolar, sanki hep oradaymış gibi, yazı serisi bittiğinde üzüldüm, daha yazılacak çok şey var gibi geldi. Unutmadan söyleyeyim, acil tıp asistanına omega tüyoları okuduktan sonra kıdemlilik sınavında başarı garanti.

Hakim: Banka soygununa karışan arabayı durdurdun

Sanık: Evet

Hakim: Doğum yapan eşini acil servise aynı araba ile taşıdın

Sanık: Doğru

Hakim: Neden

Sanık: Çünkü trafikteki en hızlı araba o idi

Hakim: Tüyolar serisi gibi mi

Sanık: Bilmiyorum, evet, belki de, bana öyle gelmiş de olabilir

Hakim senato ile konuşur ve ekler

Hakim: Atın içeri bunu

Ortopedik Tüyolar

  • Salter-Harris: Salter-Harris Tip 1 ve 5’in X-ray’i patolojiden fakirdir. Klinik esas olur. Tip 5 yaralanma, aksiyel kompresyon sonrası görülür, kemiğin büyümesini durdurur, çocuk kısa kalır.
  • Subungal hematom: Elin parmağı sıkışır, tırnak yatağı morarır. 48 saatten az süre geçtiyse tırnak altı kan özgürleştirilir (tırnak iğne ile delinir, kan boşaltılır), 48 saat geçtiyse kan pıhtılı olur, akmaz. Tırnak yatağının üstüne sabitlenebiliyorsa çekilip çıkartılmamalı.
  • Ulnar kollateral ligament: Top beklediğinden hızlı geldi, başparmağı fena acıdı. Başparmak tabanının işaret parmağına yakın tarafında çıldırtıcı ağrı oluştu. Kayakçı başparmağı ile yaşamaya başladın, ulnar kollateral ligamanı tam kat yırttın (Stener lezyonu-cerrahi ister). Parsiyel istemez, parmak atel yeter, başparmak tabanına bakmaya unutma, avülsiyon fraktürü sıklıkla eşli eder de ondan.
  • Evet, yine skafoid kemik: Buzlu yollar, köpekleri kovalamaya başladın, beşinci köpeği farketmedin, avuç açık yere düştün, 112’yi aradın, enfiye çukurun ambulansın her çukura girişinde daha fazla acı vermekte, acile getirildin. X-ray’in normal, acil doktoru yine de kısa kol atelini yaptı, bu kemiğin kırığı bazen gözükmez, ama kırıktır, kemik distalden proksimale beslenir, en sık orta 1/3’ünden kırılır, avasküler nekroz yapar, sen yaşarsın kemik ölür.
  • Radial Sinir: Kış geldi, kazak alacaksın, seviniyorsun, oduncu, baltacı, ormancı kazaklarının olduğu bölüme hoplayarak gidiyorsun, reyon görevlisi ile kavga etmeye başladın, kadın seni darp etti, ulnar şaftın kırıldı, nightstick (cop) kırığın oldu, en sık radial sinirin etkilenir. Bileğin ekstansiyon yapamaz, aldığın kazak yakışmaz.
  • Klavikula: Dört kişi motorsiklete bindiniz, İzmir’de kar yağıyor, üç araba aynı anda size çarptı, dördünüz ayrı yerlere fırladınız, birinizin klavikulası kırıldı, açık kırık değil ama omzunun yanında kemik bomben oluştu, işte bu bulgu ameliyat gerekliliğini işaret eder, aynı şekilde nörovasküler yaralanma ve deplase kırıklar ortopedi ile tanışır, omuz kol askısı sekiz bandajından daha kullanışlıdır.
  • Jones: Vals yapıyorsun, fonda Şostakoviç’den Waltz No. 2 çalıyor, keyifle daireler çiziyorsun, noldu öyle yere düştün, kavalyen hemen başka biri ile dans etmeye başladı, seni öylecene yerde bıraktı, insanlar çevrene toplanıyor, kahkahalar atmaya başlıyorlar, tedavisiz bırakılırsa komplikasyonlarla giden Jones kırığın oldu, 5. metatarsın proksimali ile kırık arasındaki mesafe 15 mm’den az ise Jones veya Psödojones’un var.
  • Servikal: Rusya’dasın, sınır dışı edilen diplomatların dertlerini dinliyorsun, içlerinden biri dün silahlı saldırıya uğramış, eliyle boynunu gösteriyor, gidip yakından bakıyorsun, kurşun bir taraftan girmiş diğer taraftan çıkmış, adam yaşıyor, boynu ağrıyor, sol kolunda uyuşma tarifliyor, şanslısın, binanın altında radyoloji merkezi var, direkt garfi ve tomografi istiyorsun, normal raporlanıyor. SCIWORA ile karşı karşıyasın, spinal kord yaralanması ama radyolojik anormallik içermeyen, keşke MR isteseydin.

Toksikolojik Tüyolar

  • Digibind: Akut digoksin toksisitesi ile karşılaştın, birbirinize selam verdiniz, vay be kaç yıl derken çay söyleyip digibind endikasyonlarını konuşmaya başladınız. Kardiyak arrest, potasyum > 5 mEq/L, hayatı tehdit eden disritmiler, total AV blok, serum digoksin düzeyi > 15 ng/mL, oral tüketim için > 10 mg (erişkin), 5 mg (çocuk). Kanıtlanmamış olsa da hiperkaleminin eşlik ettiği digoksin intoksikasyonlarına kalsiyum uygulamak ‘taş kalp’ yapar, ventriküler disritmiler kalbini çalar.
  • Mantar: Alice harikalar diyarında gezerken nargile içen tırtıl görür, tırtıl mantarın üstündedir, boş beleş konuşmaktadır, Alice kızar, mantarı yemeye başlar, tırtıl düşer, öykü burda biter. Ama Alice için bitmez, semptom başlangıcı (bulantı, kusma ve ishal) > 6 saat ise hepatotoksik Amanita yemiş olabilir. Garip olan, Amanita tüketimi sonrasında (ilk 2 saat) gastroenterit görülebileceği ve serum kreatinin düzeyinin fırlayabileceğidir.
  • Salisilat: Acilde diyaliz makinası var, yeni geldi, pırıl pırıl, salisilat bağımlısı hasta, avuçları aspirinle dolu, etrafa gülücükler saçarak yutuyor, nefes darlığı içinde, ciğerlerinde kaba raller, böbrek yetmezliği, hemodinamik instabilite, nörolojik semptomlar (koma, konvülziyon), serum salisilat düzeyi > 100 mg/dl, işte bunlar diyaliz endikasyonu. İlk semptom cevapsız çınlama, sonra kusma, hipertermi, kardiyojenik olmayan pulmoner ödem ve ölüm.
  • Valporik asit: Hastanın serum amonyak düzeyi yüksek ama karaciğer fonksiyon testleri normal ise etrafına bak, dur söyleme, depakin (valporik asit) buldun.
  • Radyo-opaklar: Şehirde açılan sekizinci AVM, kapılarında X-ray cihazları bekliyor, kemik kırığı, yabancı cisim, böbrek taşın falan varsa görüntüyü eve gönderiyorlar, cihazın üstünde KADPEY yazıyor, kloral hidrat, ağır metaller, demir, potasyum, enterik kaplı tabletler, yavaş salınımlılar. Radyo-opaklar, X-ray’de görünürler.
  • Hidrojen Sülfür: Kanalizasyon işcisi baygın getirildi. Etrafta yumurtlamayı yeni öğrenmiş tavuk kokusu var, adamı resüsitasyon cihazına aldın, KPR, IV tedavi, torakotomi, intraosseöz yol, tüp torakostomi dümelerine bastın, cihaz uyarı verdi, çoklu seçenek kabul edilmez dedi, hastanın ceplerini karıştırıyorsun, kokunun kaynağını arıyorsun, rengi bozuk, kararmış metal paralar buldun, şimdi hatırladın, kanalizasyoncu hastalığı bu (Hidrojen Sülfür zehirlenmesi). Petrol rafineleri ve kanalizasyonlar hidrojen sülfürle doludur, çürük yumurta gibi kokar, vücuttaki demiri bağlar, mitokondiriler durur, bozuk paraların rengi kararır, amil nitrit, sodium nitrat, kan değiş tokuşu (exchange transfusion) ve hiperbarik oksijen işe yarar.
  • Kurşun: Kıbrıs gazisi, sol omzundan vuruldu, Hamdi amca, yine acilde, bu yılki 274. başvurusu. Kemiklerinde geçmeyen ağrıları, ağrı kesici bağımlısı, geralgine, contramal, dolantin, fentanil, voltaren bana mısın dememekte. Nedeni bilinmeyen kemik/karın ağrıları, konstipasyonu, anemi ve bilinç dalgalanmaları yıllardır sürmekte, şimdi anladın, kurşun zehirlenmesi. Yukarıdaki semptomlara ek olarak düşük bilek/ayak yapar, çocuklarda GIS, erişkinlerde solunum yolu ile zehirler, kandan kemiklere yerleşir, yıllarca yaşar, kan düzeyi ile tanı koyulur, çevresel maruziyete son verme ve succimer tedavide etkindir.
  • Karbonmonoksit: Çin’e yerleştin, dünyanın en ünlü kadın futbolcususun, müthiş paralarla transfer edildin, evin şehrin dumanlı yerinde, ısınma sistemin eski model, kalabalık trafik içinde yol alıyorsun, Çin vatandaşları maske kullanıyor, sen maskesizsin, bana bir şey olmaz diyorsun, ilk önce başın ağrıdı, dudakların kiraz rengi oldu, herkes güzelliğine bakıyor, kaza yapıyor, bulantı, baş dönmesi, konfüzyon semptomlarına eklendi, komadasın, murmur murmur sesi rüyada olduğunu gösteriyor, uçuyorsun, altında deniz var, uçsuz bucaksız, neyse, uyansam bile denize düşerim, bir şey olmaz diyorsun, deniz kayboluyor, bip bip sesi duymaya başladın, gözlerini açıyorsun, hastanedesin, gacırt gucurt diye bir ses daha çıktı, sedyeden sedyeye aktarıyorlar, pat pat sesi, ağrılı uyaran veriyorlar, içlerinden biri 你是好 diyor, sen de 我要趕遊戲 diye cevap veriyorsun. Karbonmonoksit zehirlenmesi miyokardı iskemiye itekler, mortalitenin sebebi olur, kardiyak takip gerekir, oksijen verirsen hasta iyi olur, hiperbarik oksijen tedavisi ise koma, nörolojik bulgu, CO > 40%, gebelikte CO > 15%, koroner arter hastalığında CO > 20%, 6 saatlik 100% oksijen tedavisine rağmen semptomların sürmesi gibi durumlarda işe yarar, son olarak ekleyelim CO zehirlenmesi siyanür toksisitesi ile birliktelik gösterir, siyanür acı badem gibi kokar, hücrelerin boğazını sıkar, oksijensiz bırakır, laktik/metabolik asidoz yapar, nörolojik sekeller ile seyreder, sodyum tiyosülfat + hidroksikobalamin tedavisi olur.

Kardiyolojik Tüyolar

  • Kalp yetmezlikleri: Kalp yetmezliği sistolik/diyastolik veya sol/sağ taraf diye ikiye ayrılır ancak sistolik disfonksiyona diyastolik disfonksiyon da eşlik edebilir. Sistolik yetmezlik ventrikülün kasılma kusuru iken diyastolik hatalar gevşeme sorunları ile seyreder. Diyastolik yetmezlikten ventrikül hipertrofisi sorumludur (hipertansiyon). Hepatomegali sağ yetmezlikte, pulmoner ödem ise sol yetmezlikte görülür ve bunlar sürer de sürer de sürer de sürer sürer de sürer sürer de sürer sürer de sürer sürer de sürer de d…
  • Mitral kapak prolapsusu: Genellikle panik atak benzeri semptomlar ile acile başvuran genç hastalarda görülür. Çarpıntı, solunum sıkıntısı, ölüm korkusu gibi. EKG’lerinde prematüre atrial/ventriküler kontraksiyonlardan paroksismal supraventriküler taşikardiye kadar görseller seçkilenir. Atriyal fibrilasyon bekleme.
  • En kolay geri döndürülebilir neden: Asemptomatik tansiyonu yüksekler mi, yoksa son organı hasarlı hipertansifler mi tedavi önceliği taşır. Doğru söyledin, son organ hasarlılar önceliklidir. Kalp (anjina, kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü, aort diseksiyonu), beyin (ensefalopati), böbrek (idrar çıkışında azalma) ve göz (göz dipleri hemorajikler) tansiyondan etkilenen sonlardır. Ensefalopati hipertansiyon tedavisi ile en kolay geri döndürülebilir patolojidir. Organı hasarlıların MAP’ını (2/3 diyastolik basınç değeri + 1/3 sistolik basınç değeri) ilk 24 saat içinde %25 azaltmak gerekir.
  • Aort diseksiyonunda ilk adım: 55 yaşında, göğsü ağrıyor, yırtılmaya benzediğini söylüyor, sırtına doğru yayılıyor, 190/100 mmHg, nabzı 80 vuru/dk. X-ray istedin, mediasteni geniş buldun. Şimdi ne yaparsın: 1) Sarımsak ezerim 2) Limon sıkarım 3) Yumurta kırarım, komşuları çağrırım, kabuğunu ziyan etmem, keke katarım 4) Obama’yı evinde ziyaret ederim, olur böyle şeyler derim 5) Hastayı entübe ederim 6) Hastanın kan grubunu isterim 7) Labetalol infüzyonu başlarım. ….,…..,.,.;…,&&&, %%%%,^’%+//……()((((,77777,%%%%%%33<……+++^^^^^^,,,,”,!!!!!!!,,,,,,,………….Evet süren bitti. Doğru yanıt labetalol infüzyonu olacaktı. Hasta büyük ihitimalle aortunu yırtmakta, ilk hedefin nabzı 60’ın altına çekmek. Beta bloker (labetalol veya esmolol) doğru seçim. Şimdi tansiyonu düşür, nitrat uygun olur ancak refleks taşikardi yapmaması için beta bloker infüzyonundan sonra. Hastayı mediasten tomografisine gönderebilirsin, transözofageal ekokardiyografi stabil olmayan hastalar için. Marfan sendromu olan hastalar genç yaşta aort diseksiyonundan kaybedilebilir.
  • Bu sefer aort anevrizması: Anevrizma için en önemli prognostik belirteç ölçümdür, < 4 cm az, 4-5 cm orta, > 5 cm’lik anevrizmalar çok risklidir. PA-Akciğer yarı yolda bırakır ama aort duvarındaki kıvrımlı kalsifikasyonlar merak uyandırır. Yatakbaşı ultrason önem kazanırken vitalleri yaşama yakın hastalar aort tomografisine gönderilir, tanısaldır. Aortoenterik fistül ise anevrizma ameliyatı sonrası gastrointestinal kanama ile acil servise başvuran hastalarda beklenir.
  • Zebra mı dedin: Ateş, titremesi var, genç. Sırtındaki apse dört gün önce drene edildi. Lab’ında lökositoz, X-ray’inde sağ alt lob infiltrasyonu. Pnömoni sandın ama akciğer tomografisinde septik emboli ile karşılaştın, kutupta zebra gördün. IV uyuşturmanlar veya baskılıbağışıkların hastalığı olan septik emboli kan dolaşımına katılan enfektifin akciğere yerleşmesi ile hayat bulur, hasta hızla fenalaşır.
  • Hiperkaleminin eeeennnn sık sebebi: Öylesine gönderdin potasyumu ama 6.5 mEq/L geldi, ayıkla pirincin taşını şimdi. Böbrek yetmezliği mi, BUN/kreatinin normal, EKG çektin, P, T, QT normal. Gerçekten yüksek olsaydı (hiperkaleminin en sık sebebi hemolizdir) kalsiyum, insülin, glukoz, beta agonist, sodyum bikarbonat ve kayexalat tedavisi gerekirdi. Kayexalat (sodyumu arttırdığından kalp yetmezliğinde kontraendike) potasyumu vücuttan söküp atan tek ilaç, diğerleri hücre içine sokar veya etkisini sınırlar.
  • Terapötik hipotermi işe yarar: Arrest hasta spontan dolaşımına kavuşur. Şimdi ne yapmalıyım diye düşünürken aklına hipotermi cihazı gelir. Eski yaklaşımda hasta 33 derecede 24 saat soğutulurdu, yeni çalışmalar sonucunda 36 derece tercih edilmeye başlandı, bu sayede vazopressör ihtiyacı azaldı. Terapötik hipoterminin kontraendike olduğu durumlar ise kanama (komprese edilemeyen alanlarda), ağır sepsis ve gebeliktir.

Travmatik Tüyolar

  • Preoksijenize edilmek: Zaten hipoksik kalma riski taşıyana entübasyon öncesi ne kadar oksijen verilmeli, altı bira ödüllü sorunun cevabı geri dönüşümsüz maske ile üç dakika. Oksijen verme eylemine, spinal yaralanma düşünülmüyorsa, hastanın başı hafifcene yükseltildikten sonra (tam supin pozisyon önerilmiyor) başlanmalı.
  • Desatüreler: Paralitikler en yakın arkadaşların olabilirdi, hastayı oksijenden fakir bırakmasaydın. Roküronyum oksijeni çaldı. Süksinilkolin acil serviste paralitik ilaç olarak öne çıkar ancak hiperkalemi, ezilmeli yaralanmalar, 7 günden eski yanıklar, göze penetre travmalar, nöromüsküler hastalık, ailesinde veya kendisinde malign hipertermi öyküsü olanlar ile karşılaşırsan ilacı kontraendikasyon rafına kaldır.
  • Periferik venöz damaraçımı (cutdown): Periferik damaraçımlarında en geniş damar tercih edilmeli, bu damar üst ekstremite için bazilik ven.
  • Kurtarıcı: 2 yaş çocuk, araç dışı trafik kazası sonrası acil servise getirildi, sistolik kan basıncı 60 mmHg, nabzı 150 vuru/dk. Hemorajik şok düşünüyorsun, 3 kez damar yolu açmayı denedin, başarısız oldun. İşte şimdi intraosseöz (İO) yol gerek sana. ATLS ne diyor anlatalım. < 6 yaşta, santral girişim öncesi İO yol denenmeli, başarı ile sonuçlanan çaba en fazla 3 kez 20 ml/kg sıvı bolusu ile taçlandırılmalı.
  • Uterus nerede: 8 aylık gebemiz, TIR şoförü ile evli, kazada kocasının yanında oturuyordu, TIR iki katlı otobüs ile çarpıştı, gebenin tansiyon 70 mmHg’a düştü, sırt tahtası ile ambulansa taşındı, 112 hastayı getiriyor, hakkında bilgi veriyor, sen ne dersin. ‘1) Hastaya epinefrin yaptınız mı. 2) Hipotansiyonu önemsemeyin, gebelerde olur, siz solunuma bakın. 3) Göğüs kompresyonuna başlayın. 4) Çocuğun adı ne, daha ad verilmemiş mi, hepimiz düşünmeye başlayalım’. Şöyle demeliydin, > 20 hafta gebeliklerde supin pozisyon, uterusun inferior vena kavayı (IVC) komprese etme nedeni olur, travma tahtasının sağ tarafına havlu tomarı koyulur, 30 derecelik açı IVC’yi rahatlatır, dolaşım başlar, bu açıdaki resüsitasyon sana canlanma olarak döner.
  • Göz travması: Yine bar kavgasına karıştın, kırılan bardaklar, fırlatılan tabureler, ağlayan kadınlar derken sen de ordan öylesine geçiyordun, boşa giden yumruklardan biri gözüne geldi, kanına karışan adrenalin ile heyecanlandın, kavgaya karıştın, meğer dövüş kulübüymüş. Katıldığın ilk gece olduğun için dövüşmek zorundasın. Ne görürsen beğenirsin, Can bey ve Nihat bey de kulübe üye. Vay canına, kaç yıl oldu, nasılsınız derken aldığın darbe ile sol gözün görmüyor. Can-Nihat-Çağdaş acil servise giderler. Travma tahtası ile taşınıyorsun ama yatay pozisyonda değil, sörf yapar gibi, tahtanın üstünde ayakta duruyorsun. Karşınıza Hanife hanım çıkıyor, yanında da Gülçim hanımla, Toros ve Hasan beyler, tüm nöbet ekibini tanıyorsun. Birer kahve söylediniz, travma tahtasından zorla indirdiler seni, sohbet etmeye başladınız, sol gözünün görmediğini anlıyorlar, sen yok canım görüyorum, hem nasıl anladınız ki benim görmediğimi, bakın kahveyi fırlatıp tutuyorum derken kahve Ferdi’nin üstüne dökülüyor, Ferdi’nin kedisi 8. kattan düşmüş, hayvancağıza acil torakotomi uyguluyorlar, Ferdi kızıyor, görüyorum, görüyorum diye bağırıyorsun, inanmadılar, tomografini istediler, retrobulber hemorajiyi saptadılar, hep beraber lateral kantotomini yaptılar, görmeye başladım.
  • Künt abdominal travmada doğru görüntüleme: Genel olarak hemodinamik stabilite tomografiyi, unstabilite ultrasonu aklınıza getirsin. Tanısal peritoneal lavaj (TPL) ise güvenilmez fizik muayenelerin veya görüntülemelerin (minimal sıvı) varlığında gerekir. TPL’nin tek kontraendike olduğu durum laparotomi ihtiyacı, körleştiği nokta ise retroperitoneal kanama.
  • Isırıklar: 45 yaşında, lupuslu bayan hasta, bulantı, kusma, kas ağrıları ile acilde, prednizolon kullanıyor, iki hafta önce siyah bir köpek tarafından ısırıldı. Karşına çıkması en muhtemel, beklenen, şaşırtmayan, gerekli, zaten bilinen, kıdemlilik sınavlarında sorulan, gece mutfağa su almaya gittiğinde karşına çıkan, uzun yollarda tepelerin arkasında sırıtan ajan Capnocytophagadır. Köpek/kedilerden bulaşır, bırakın ısırmayı yalamaları veya yakınlarında bulunmak bile enfeksiyon riski barındırır. Baskılıbağışık, alkolik, dalaksız hastaların tuzağı olur, dört haftaya kadar semptomsuz seyredebilir, hafif-orta-ağır sepsis nedeni olur, penisilin G tedavisidir.
İnsan ısırığı Eikenella
Kedi ısırığı Pasteurella
Köpek ısırığı Pasteurella
Baskılıbağışık veya dalaksız hastalarda sepsis Capnocytophaga
Sürüngen ısırığı Salmonella
  • NAVEL: Göğüs kompresyonları tamam, entübasyon da, ama intravenöz yol bir türlü olmadı, endotrakeal tüp ile verebileceğin ilaçlar NAVEL (Naloksan, Atropin, Valium, Epinefrin ve Lidokain) ancak yeni çalışmalar trakeal yoldan valium verilmesini önermiyor.

Nörolojik Tüyolar

  • Migren tipi: Acil serviste baş ağrısı kapı kapatma sesi kadar sık duyulur. Öldürenden süründürene baş ağrıları değişse de migren içinde sıkışıp kalanlar da olabilir. Auralı, aurasız, kronik, klasik ve oftalmoplejik tipleri vardır. En sık görüleni aurasız migrendir, oftalmoplejikte 3. 4. ve 6. sinirler etkilenir, dilate pupiller çift görür. Skotom ise auranın çakan şimşekler benzeri migren sahibinde farkındalanmasıdır. Deksametazon tedavide kullanılırsa hasta daha hızlı iyileşir.
  • Konküzyo serebri nedir: Yeşilçam’ın olmazsa olmazı. Türk filmlerinin kapalı gişe izlendiği dönemlerde sık görülürdü konküzyo serebri. Türkan Şoray oyuncak kamyonunu kaybeder, kendini sokağa atar. Komşuların kapısını zorlar ama kapılar öylesine kilitlidir, açılmaz, kamyon kayıptır. Sonra yola koşar, karşısına Kadirizim çıkar, Kadir kamyonla Türkan’ı ezer. Türkan’ın beyni sarsılmıştır, garip bir biçimde birincil, ikincil travma bakıları normaldir. Sadece baş ağrısı, sersemlik hissi, bulanık görmesi, bulantısı ve fotofobisi vardır ancak nörolojik muayenesi dört dörtlüktür, Kadir durumdan istifade evlenme teklifi eder, Türkan kabul eder. Bu durumu konküzyo serebri altında izdivaç denir, Anadolu’da yaygındır.
  • Anevrizmatik: 46 yaş bayan, şiddetli baş ve boyun ağrısı ile acilde, risk faktörlerini soruyorsun, yaklaşık 30 dakika öykü aldın, henüz tedavi vermedin, hasta fenalaştı, entübe ettin, yoğun bakıma yatırıldı, yoğun bakımda öykü almaya devam ediyorsun, hasta gözlerini açıp kapayarak sorularına yanıt vermeyi sürdürüyor. İlk neyi mi sormalıydın: Ailesinde serebral anevrizma rüptürü öyküsü olup olmadığını tabii ki. Sen ise diyabet, hiperlipidemi, uyuşturucu madde kullanımı, etnik kökende takıldın kaldın, halen soruyorsun.
  • Ponksiyon (LP): Özlem abla kıdemli, ben de çömezim. Kontrastsız beyin tomografisi (BT) isteyeceğime kontrastlı istedim, olası kanama ile kontrastı kafa içinde harmanladım. İlk kontrastsız beyin tomografisi istenmeli. Diyelim ki kontrastsız çektin, normal. İlk 6 saatte BT tanılı subaraknoid kanama %100 sensitivitede, ama 12 saat sonra giderek tanı değeri azalmakta. Yalancı negatiflik derin anemide de beklenir. İşte şimdi LP zamanı, kontraendikasyon varsa veya hasta istemiyorsa BT anjiografi. Neyse ki kontrast verdiğim hastada kanama çıkmadı.
  • Baş ağrısının diğer nedeni: LP sonrası baş ağrısı olabilir, hiçbir girişim masum değildir. Dura’dan kaçan beyin omurilik sıvısı (BOS) ağrının sorumlusudur. Semptomlar 12-48 saat içinde başlar, supine pozisyon ağrıları bir nebze olsun hafifletir. Gauge’u yüksek (ince) iğneler kullanmak LP sonrası baş ağrısını azaltır. Kafeinin ağrıyı hafiflettiği söylenir, hastaya kahve içirin, hasta yakını size de alsın.
  • En anormali: BOS için hangisi anormaldir. > 1 parçalı hücre, açılış basıncı > 15 mmHg, BOS /serum glukoz 0.6, > 10 kırmızı kan hücresi. Arka sıralarda oturan trapezci elbisesi giymiş bayan, evet, siz, ne dediniz, yüksek sesle söyler misiniz, efendim, …, tamam, duydum, ama yanlış. Doğru yanıt > 1 parçalı hücre olacaktı. Doğru BOS bulguları: en fazla 1 parçalı hücre, en fazla 10 beyaz küre, açılış basıncı 10-20 mmHg, her 1 beyaz küre için 1000 kırmızı küre, glukoz 45-85 mg/dl, unutmadan ekleyelim kriptokokal menenjitin açılış basıncı en yüksektir.
MENENJİT Bakteriyel Viral Fungal/Tüberküloz
Açılış basıncı Yüksek Normal-Yüksek Yüksek (fungal)
Protein Yüksek Düşük Hafifcene yüksek
Glukoz Düşük Normal Hafifcene düşük
Baskın hücre Parçalı Lenfosit Lenfosit
Gram boyama Pozitif Negatif Boyama yapılmaz
  • Wernicke, gel buraya: Wernicke ensefalopatisi korkulan olur, Vit B1 eksikliği ile seyreder, kronik alkoliklerin ve malnütrisyondakilerin hasarıdır.Klasik triad ensefalopati, nistagmus (oftalmopleji), ve ataksi. Tiamin tedavisidir, tremor beklenmez, tanı değeri olmaz. Aynı zamanda Finlandiya’da yaşayan, buzda kaymadan hızla koşabilen atlara denir.
  • Kafa içi kanamaya bazen heparin verilir: 32 yaş erkek, ilk kez nöbet geçirdi, BT’de intraserebral hemoraji görüntülendi, BT anjiogram ve venogram sonucu serebral venöz tromboz+intraserebral hemoraji tanısı aldı. Ne mi yaparsın, düşük molekül ağırlıklı heparin başlarsın. Serebral venöz tromboz nadir görülür, baş ağrısı ile başlar epileptik nöbet ile klinik renklenir, gebelerde daha sık görülür, düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisidir. Kavernöz sinüs trombozu da nadirdir aslında. Nazal/paranazal enfeksiyonun kafa içine yayılması ile klinik verir, S. aureus beklenen ajandır, periorbital ödem, propitozis, fotofobi, ve 3., 4. kranial sinir defisitleri kavernöz sinüs trombozu için sıradandır.

Pulmoner Tüyolar

  • Gastropnömoni: Verimli öksürük, ateş, bulantı ve su bazlı klima. Pnömoni pnömoni bakıyor değil mi. Eklentilere devam edelim, nabız 55 (göreceli bradikardi), gastroenterit, hiponatremi ve anormal karaciğer fonksiyon testleri. Gastro-pnömonik semptomlar legionellayı aklına getirsin. Bu hastalara istediğin kadar yaklaşabilirsin çünkü hastalıkları bulaşmaz.
  • Zatürreler: Toplum kökenli pnömoni azitromisin ile tedavi edilmeli. Doksisiklin veya amoksisilin diğer uygun adaylar. Hastane içi pnömonide florokinolon tek geçer veya azitromisin+seftriakson (azitro mikoplazma, klamidya ve legionella için) çifti olmalı. Yoğun bakım ve hastane kökenli pnömoni tedavisine (90 gün içinde hastane yatışı, bakım evinde kalma, IV antibiyotik öyküsü, 30 gün içinde kemoterapi almış olmak) metisilin dirençli s. aureus ve pseudomonas koruyucuları eklenmeli.
  • Septik şok pnömoninin korkulan sonudur: Septik şok için gereksiz, yetersiz, istemsiz, sezgisiz, tekinsiz hangisidir. Acil servis başvuru sistoliği < 90, nabız  95, beyaz küre 13.000, ateş 39, solunum sayısı 22. Acil servis başvuru sistoliğinin konuda yeri yok. Mahşerin 4’lüsü ile başlayıp bitirelim.
SIRS nabız > 90, beyaz küre > 12.000 veya < 4.000, ateş > 38 veya < 36, solunum sayısı  > 20
Sepsis 2 SIRS kriteri + enfeksiyon odağı
Ağır sepsis Sepsis + laktik asidoz veya sistolik < 90
Septik şok Ağır sepsis + IV sıvıya dirençli hipotansiyon veya son organ hasarı
  • Transudadan görünüm: Plevral efüzyona torasentez yapılır, istenmeyen sıvının kökenleri aydınlatılır. Transuda mı, eksuda mı, eksuda mı, transuda mı. Efüzyon en iyi lateral PA-Akciğer grafisi ile görüntülenir. Transuda berrak (kalp yetmezliği, siroz, nefroz), azProtein-azLDH barındırırken eksudalar bolProtein-bolLDH’lı olur, bulanıktır. Şöyle ki: Eksuda için LDH > 200 İÜ, protein > 3 gr, makroskopik bakıda Menemen kasırga bulutu manzarası.
  • Entübe hastada hiç istenmeyen: Entübe ettiğin hastanın vital parametreleri hızla bozulmaya başladı ise (bradikardi, hipoksi, sedye sallantısı, pencere kırılması, çekmecelerin kendi kendine açılıp kapanması) TeSPiH aklına gelsin.Tüp dislokasyonu, Sekresyon tıkacı, Pnömotoraks, cihaz Hatası. Sabır tesbihi işte burdan gelir.
  • P. carinii pnömonisi: AIDS’teki fırsatları değerlendirir, fırsatçı ajandır. Yüksek kan LDH’ı şüphe uyandırırken spesifik değildir. Yarasa kanadı infiltratları ile tanıya yaklaşılır, pentamidin yatan hastada (sadece IV/inhalasyon ile verilir) veya primaquin/klindamisin hastane dışı tedavide kullanılır.
  • Anterior mediastende kitle: Sternum ile perikard arasındaki, google map’de bile var, kitlelere denir. Timoma (myastenia gravis), Tiroid, Teratom, T-hücreli lenfoma, Tahammül edilemeyen nedenler (bronkojenik karsinom) mediastinal kitlenin en sık nedenleridir.
  • A-a gradienti dedin: Alveo-arteriyel oksijen konsantrasyonu farkına denir. Alveollerdeki oksijenin ne kadar randımanlı şekilde kana taşındığının sayısıdır. < 10 olmalı, veya yaş + 4/4, > 20 ise alveol ile damar arası tıkaç var. Şimdi soldan yaklaşalım. A-a grandient: (150-(1.25 x pC02))-p02 formülü ile hesaplanır. Metabolik asidozda arteriyel kan gazında beklenen pC02: (1.5 x HC03) + 8 (±2). Ölçülen pC02 > beklenen ise hastanın aynı zamanda respiratuvar asidozu var, ölçülen pC02 < beklenen ise hastanın aynı zamanda respiratuvar alkalozu var. Son olarak pC02’deki her 10 mmHg fark için pH 0.08, HC03 1-2 değişim gösterir.

Kaynak

Acil Tıp Asistanına Tüyolar Serisi. @aciltıp.com 2017

 

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa

loading...

Bir Cevap Yazın

İlginizi çekebilir

Hileleri Olur Hastalıkların

Hastalık Hileleri Özet: Kalp-böbrek yetmezliği, derin ven trombozu-selülit,