Published On: Paz, Tem 14th, 2013

Organofosfat Zehirlenmeleri

Diazinon, orten, malation, paration ve klorpirofos

organofosfat grubunda yer akan ilaçlardır.

Organofosfatlar  Endüstride, tarımda ve evlerde özellikle böcek ilaçlarında pestisid olarak yaygın  kullan toksik kimyasal maddelerdir.  Organofosfatlar asetilkolinesteraza bağlanarak ve inaktive ederek toksisite oluştururlar. İnaktivasyon süreklidir. Asetilkolinesterazın inaktivasyonu kolinerjik reseptör bölgelerinde asetilkolinin birikmesine neden olur. Aşırı asetilkolin parasempatik sinir uçlarında, bazı sempatik sinir uçlarında ve nöromuskuler bileşkede kolinerjik iletiyi başlangıçta stimüle, daha sonra ise paralize eder.Santral sinir sistemine geçerek kolinerjik iletiyi paralize eder.

Organofosfor 121x150 Organofosfat  Zehirlenmeleri

Kolinerjik fazlalığın ilk bulgu ve semptomları genellikle muskariniktir. Abdominal kramplar, kusma ve diare gastrointestinal semptomları oluşturur.

Pulmoner bulgular; bronşial sekresyonlarda artma, bronkokonstrüksiyon, dispne ve bazı vakalarda pulmoner ödem’dir. Lakrimasyon ve salivasyon artar. Myozis oluşur. Bazen önce midriyazis gözlenir. Bradikardi ve üriner inkontinans oluşabilir.

Bulgular SLUDGE kelimesinin başharfleri ile hatırlanabilir. ( Salivasyon, lakrimasyon,, ürinasyon, defekasyon, gastrointestinal kramplar, emesis ) Bu hatırlatıcı kelime hayatı tehtid edebilecek hipoksiye neden olan ve acil girişim gerektiren pulmoner bulguları içermez.

Nikotinik bulgular; hipertansiyon, solukluk ve taşikardidir. Başlangıçta kolinerjik fazlalık  fasikülasyonları stimüle eder, bunu takiben  çok hafif veya tam paraliziye kadar değişen zayıflık oluşur. Hava yolu sekresyonlarında artma ve solunum kaslarında zayıflık, hızla solunum yetmezliği oluşturabilir ve sıklıkla acil entübasyon gerekir.

Sadece organofosfatlar santral sinir sistemi toksisitesi oluşturur bu tabloda ajitasyondan tam deliryum ve komaya kadar değişebilen konvulsiyonlar da oluşabilir.

Organofosfatlara maruz kaldıktan 12 saat veya 7 gün sonra boyun ve ekstremite paralizisi ile seyreden bir ara sendrom tanımlanmıştır. Bu sendrom tedavide oxim uygulanmasında yetersizliğe bağlı olabilir. Kalıcı hasara neden olan periferik nöropati ise, nadir görülen gecikmiş bir nörolojik tablodur. Bunun, esterazın inhibisyonu sonucu oluştuğu düşünülür ve methamidophos, trichlorfon ve leptophos ile oluşur.

Tanı:

Karekteristik Sludge semptom kompleksi görülen hastada organofosfata maruz kalma ayırıcı tanıyı oluşturur. Santral sinir sistemi anormallikleri olsun veya olmasın fasikülasyonların varlığı organofosfata maruz kalmayı kuvvetle düşündürür.tarım veya diğer pestisidlerle uğraşan meslekler özellikle yüksek risk altındadır.

Labaratuvar:

Akut fazda hiçbir test organofosfat toksisitesini tanımlayamaz.

Tedavi :

Tedavi; Stabilizasyon, dekontaminasyon, absorbsiyonun engellenmesi, genel destek ve yoğun respiratuar destek tedavilerinden oluşur. Tedavi klinik bulgulara göre yapılır. Organofosfatlar eritrosit kolinesterazı ve plazma psödokolinesterazını deprese eder. Eritrosit kolinesterazı, sinir dokusu, beyin ve eritrositlerde bulunur. Toksisitede plazma psödokolinesteraza göre daha iyi bir belirleyicidir. Plazma kolinesteraz bir karaciğer proteinidir. Eritrosit kolinesterazında %50 veya daha fazla azalma hafif toksisite ile uyumlu iken, %90 azalma ağır toksisiteyi gösterir. Tedavi edilmeyen organofosfat zehirlenmesinde enzimin rejenerasyonu 1-3 ayı bulur.

Akut durumda, kusma ve diaresi olan hastalarada elektrolitler, pulmoner semptomları olanlarda arteriyel kan gazı veya perkutan O2 saturasyonu faydalı labaratuvar araştırmalarıdır. Pulmoner tutulumu olanlarda göğüs grafisi endikedir.

Stabilizasyon :

Organofosfat toksisitesi izole gastrointestinal tutulumdan, fulminan respiratuvar yetmezliğe kadar değişik tablolarda olabilir. Stabilizasynun en önemli noktası yeterli oksijenizasyon ve ventilasyonun sağlanmasıdır. Ağır bronkospazm, koyu sekresyon veya solunum kası zayıflığı olanlarda antidot etkisini gösterene kadar acil entübasyon ve  ventilasyon endikedir.

Dekontaminasyon;

Deri yolu ile maruz kalındığında; bu bölgeler önce sabunlu su sonra %95 lik etanol ve tekrar sabunlu su ile temizlenmelidir. Yeterli Atropinizasyon sağlanıncaya kadar artmış solunum yolu sekresyonları temizlenmeli, Serum Kolinesteraz ölçümü için kan alınmalı, Mide lavajı yapılmalıdır. Sağlık çalışanlarının sekonder kontaminasyonu, hasta resüsitasyonu süresince önlenmelidir. Koruyucu elbise ve eldivenler giyilmelidir. Zehirlenme şüphesi bulunan hastalar, kontamine çevreden uzaklaştırılmalıdır. Tüm giysiler ve aksesuarlar tamamen
çıkarılmalı ve plastik atılabilir çantalara konmalıdır. Hasta bol sabunlu suyla dekontamine edilmeli ve mümkünse daha sonra sulandırılmış etanolle yıkanmalıdır. Dekontaminasyon
saçlı deri, saç, tırnaklar, deri ve konjonktivayı içermelidir. Kontamine su güvenli bir şekilde atılmalı ve drene edilmelidir.

Berlirgin santral sinir sistemi tutulumu olanlarda hava yolunun emniyetini sağlamak ve aspirasyon pnömonisi riskini azaltmak için de entübasyon gerekir. Gastrointestinal yolla anlamlı volüm kaybı olanlarda sıvı resusitasyonu gerekebilir. 10-20 ml/kg dozlarda bolus kristaloidler yeterlidir.

Absorbsiyonun Engellenmesi;

Gastrointestinal yolda kalan toksini absorbe etmek için aktif kömür endikedir.

Aktif kömür karışımı hazırlama oranı:    250 ml su + 30 gram Aktif kömür

Yetişkinlerde (12 yaş üstü): 25 gramdan 100 grama kadar,

Çocuklarda (1 – 12 yaş): 25 gramdan 50 grama kadar,

İnfantlarda (1 yaş altı): 1 gram/ kg uygulanır.

 Antidot tedavisi :

Organofosfat toksisitesinde muskarinik etkilerin antidotu atropindir. Santral sinir sistemi bulgularınıda hafifletir. Başlangıçta 0.05 mg/kg endikedir. Atropinin etkisi 3 – 4 dakika içinde başlar ve 12 – 16 dakikada da maksimum etkiye ulaşır. Özellikle solunum yolu sekresyonları artmış ve bradikardisi olan vakalarda, hipoksi düzeltilip yeterli oksijenizasyon sağlandıktan sonra atropinizasyon uygulanır. Çünkü hipoksi durumundaki vakalarda atropin uygulaması ventriküler fibrilasyona neden olduğundan kontraendikedir!.

  • Yetişkinlerde: Başlangıç dozu:   2 mg IV  bolus olarak
  • İdame doz:  2 – 5 mg IV  10 – 15 dakikalık aralarla,
  • Çocuklarda: Başlangıç dozu:    0.05 mg / kg IV
  • İdame dozu: 0.02 – 0.05 mg / kg IV  her 10 – 15 dakikalık aralarla,

Atropinizasyon kriterleri: Ağızda kuruluk, sekresyonlarda azalma, dakikada 100 ün üzerinde kalp hızı, orta derecede pupil büyüklüğü, duyulabilir barsak sesleri sağlanıncaya kadar atropinizasyona devam edilmelidir.

Bazı vakalarda yüksek atropin dozları gerekir. Taşikardi kontraindikasyon oluşturmaz. Atropin tedavisi  en az 24 saat devam etmelidir. Endotrakeal veya nebulize ipratropium bromid ( 0.5 mg her 6 saatte bir ) uygulamasıda sekresyonların kurutulmasında yardımcı olabilir.

Nikotinik bulgular için spesifik antidot Pralidoksim dir. ( 2- PAM veya Protopam ) Santral sinir sistemi bulgularınıda ortadan kaldırır. Pralidoksim asetilkolinesteraz aktivitesini düzeltir. Erken uygulandığında en etkindir. Fakat nikotinik veya santral sinir sistemi tutulumu olan organofosfat zehirlenmesi düşünüldüğünde ne zaman olursa olsun kullanılmalıdır. Gebelikte kullanımı kontraendike değildir.

Pralidoksim (PAM) Endikasyonları:

1-     Ciddi organofosfat zehirlenmelerinde görülen nikotinik bulgularda (kas ve diyafragmatik zayıflık, fasikülasyonlar, kas krampları gibi),

2-     Merkezi sinir sistemi bulgularında (koma, konvülsiyon gibi),

3-     Serum pseudokolinesteraz enzim seviyesi düşük çıkan vakalarda Pralidoksim kullanılmalıdır.

 Yetişkinlerde:

Bolus: IVveya IM yolla  yavaşça 500  mg / dakika  dozunda, 1 veya 2 gram  verilir.

İnfüzyon: 250 – 500 mg / saat  infüzyon hızında uygulanır.

Çocuklarda:

İnfüzyon:25 – 30 mg / kg / 10-30 dakika dozunda 250 ml serum fizyolojik  içinde veya serum fizyolojikle % 5 lik çözelti hazırlanarak uygulanır.

Pralidoksim tedavisi ilk 6 ile 12 saat içinde uygulandığında maksimum etkiyi gösterir.  Ancak 24 – 48 saat içinde de etkili olduğu rapor edilmiştir.

Bu dozlar,  hastanın kliniği düzelinceye kadar her 6 – 12 saatte bir tekrarlanabilir. Pralidoksimin etkileri veriliş dozuna göre 10 ile 40 dakika arasında görülebilir. IV olarak uygulandığında yarılanma ömrü 1.2 saattir. 12 gram / 24 saat üzerinde yüksek doz PAM uygulamasının rutin tedavide herhangi bir rolü yoktur ve aksine zararlı bile olabilmektedir. Kaslarda zayıflama ve mortalitede artış, mekanik ventilasyon ihtiyacı ve Intermediate sendrom görülme insidansı artmaktadır.

About the Author

Aydın SARIHAN

Leave a comment

XHTML: You can use these html tags: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>